Questions / Réponses

TEXTE de renouvellement

J'ai reçu d'une caisse de sécurité sociale le courrier que je vous transmets en PJ.
Est-ce le texte normal ou une interprétation de ce que l'on trouve sur Légifrance :
" Article R165-24

-> Modifié par Décret & nº2001-256 du 26 mars 2001 - art. 1 JORF 28 mars 200
Le renouvellement des produits mentionnés à l'article L. 165-1 est pris en charge :

- si le produit est hors d'usage reconnu irréparable ou inadapté à l'état du patient
- et pour les produits dont la durée normale d'utilisation est fixée par l'arr êté d'inscription lorsque cette durée est écoulée ;
toutefois l'organisme peut prendre en charge le renouvellement avant l'expiration de cette durée après avis du médecin-conseil.
Les frais de renouvellement ou de réparation des produits mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être pris en charge qu'une fois leur délai de garantie écoulé "
Comment être sûr du délai de garantie de 5 ans pour les prothèses et 3 pour les orthèses ?


REPONSE

Dans le préambule de la LPPR Titre II Chapitre 7 les délais de garantie des appareillages sont bien spécifiés contrairement à ce qui est parfois dit.
Ainsi il est précisé que : " Les appareils sont garantis contre tout vice de fabrication ou malfaçon quelconque pendant trois ans.
Toutefois la durée de garantie ne pourra être supérieure à celle définie par les industriels fabricants en ce qui concerne les pièces entrant dans la fabrication des appareils d'orthopédie et de prothèse.
Elle ne s'applique pas :
1- En cas de variations physiologiques du moignon ou d'évolution de la lésion ayant motivé l'appareillage ;
2- En cas d'accident lorsqu'il est démontré que celui-ci n'est pas imputable à la mauvaise qualité des matières premières ou à un défaut de construction ;
3- En cas de défaut d'entretien imputable à l'usager et dans tout autre cas d'espèce qui pourront être appréciés si nécessaire par les commissions paritaires régionales prévues par la convention ".
Pour les orthèses il est indiqué que : " Le fabricant s'engage à garantir les modules constituant une orthèse pour une durée d'un an en fonction des normes d'utilisation étudiées par ses soins ".
Quant à l'article dont il vous est donné copie cela a toujours été vrai depuis son existence mais il faudrait visiblement que le patient n'ait quasiment pas utilisé son appareillage et qu'il lui soit toujours adapté car se pose ensuite la question de la garantie.

AUTORISATION d'exercice d'un orthoprothsiste

Suite à la réception de la non-autorisation d'exercice délivrée par la préfecture d'une de nos collaboratrices serait-il possible de savoir la suite donnée à l'ensemble des dossiers que nos collaborateurs avaient déposés si je vous en donne la liste ?
En effet nous ne voudrions pas ne pas être informés d'une autre non-autorisation d'exercice qui aurait été délivrée à un salarié et que ce dernier ne nous le signale pas.


REPONSE

C'est la Préfecture du domicile de votre collaborateur qui possède cette information.
C'est donc vers les préfectures des domiciles de vos collaborateurs concernés par ces reconnaissances de compétences qu'il faut vous adresser.

Dlai de recours en caisse

" Pourriez-vous s'il vous plaît nous adresser le texte légal où figure le délai maximum dans lequel la commission de Recours Amiable de la CPAM doit nous fixer elle sur notre recours pour un ou des patients ?
Là clairement nous avons une multitude de recours anciens et non STATUES...
Abus de leur s part s ou pas s'il vous plaît ?
Nous Professionnels de la Santé nous avons deux mois maximum pour introduire notre recours mais pour les caisses quel est le délai MAXIMUM qui leur est octroyé LEGALEMENT POUR STATUER s'il vous plaît ?
Merci de bien vouloir nous faire part de vos commentaires s'il vous plaît. "


REPONSE

Le délai est d'un mois.
Comme vous le voyez le délai valant rejet est très court (1 mois).
Mais il est important de le connaître pour respecter le délai de recours.

Suite une rparation d'orthse cruro-pdieuse je viens de recevoir un refus de prise en charge pour un renouvellement.

Le client a eu une orthèse carbone en 2008 puis une en 2010.
J'ai réparé celle de 2010 et je souhaitais renouveler celle de 2008 qui n'est plus adaptée.
Les patients n'ont-ils pas droit à deux mises comme pour la prothèse ?


REPONSE

Il en est effectivement des orthèses de marche comme des prothèses : deux exemplaires sont toujours fabriqués et donc pris en charge ;
L'objectif étant de pouvoir toujours se déplacer m ême lorsqu'un incident emp êche l'utilisation d'un des deux appareillages.
C'est une pratique très ancienne qui a été confortée par la HAS dans sa recommandation relative aux prothèses de membres supérieurs.
Si notre profession compense un handicap l'on comprend bien que cette correction doit accompagner la personne handicapée tout au long de sa journée.
Un refus équivaut donc pour elle à une perte de chance.

Demande de renseignements

Je recherche le texte qui indique qu'un appareillage ne peut pas être pris en charge en partie par la caisse si une pièce n'est pas référencée à la LPPR (pas de supplément possible).
Pouvez-vous me l'adresser ?


REPONSE

C'est l'article R 165-1 du Code de la Santé Publique qui dispose que les produits et prestations ne peuvent être remboursés :
" ...que s'ils figurent sur une liste établie par arr êté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après un avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de Santé... ".
Par conséquent à partir du moment ou un élément constitutif de la prothèse ou de l'orthèse n'est pas inscrit à la LPPR c'est l'ensemble qui ne peut être pris en charge.
Le cas que vous évoquez implique en outre des questions de responsabilités accrues de la part de l'orthoprothésiste en cas d'accident de la personne appareillée.
Des exceptions sont cependant possibles pour les appareillages atypiques et parfois pour certains accessoires de type rev êtement silicone (plus rarement et plus difficilement).
Dans tous les cas ces informations devront figurer sur le devis initial.

Convention collective

Suite à notre conversation téléphonique de ce jour je vous remercie de me faire faire parvenir en retour la confirmation que nous n'avons pas au sein de la profession de convention collective et que par conséquent c'est le droit du travail qui s'applique.


REPONSE

Comme nous vous l'avons indiqué il n'existe pas de convention collective propre à notre secteur d'activité.
C'est donc le droit du Code du Travail qui s'applique.
En revanche il vous est possible de vous rattacher volontairement à une convention collective.
Pour information plus de 70% de nos adhérents qui ont choisit de se rattacher à une convention collective ont retenu celle de la métallurgie (UIMM - OPCAIM).

Le solde s'est essentiellement orienté vers OPCALIA.

Ouverture des droits

J'aimerais savoir si nous pouvons nous rendre auprès des CPAM en qualité de professionnel de santé afin de faire remplir l' attestation d' ouvertures de droits à la place des assurés (document ci-joint).
Au jour d'aujourd'hui les caisses refusent de traiter avec nous pour tous ce qui concerne les droits sécurité sociale.
En effet nous avons énormément de patients ayant ce problème et les dossiers restent souvent insolvables.


REPONSE

Le fait d' être professionnel de santé ne procure aucun droit spécifique en la matière.
S'il y a emp êchement constaté par un juge c'est le tuteur qui peut le faire sinon vous pouvez le tenter sur la base d'une attestation manuscrite du patient qui nomme et désigne précisément son délégataire en indiquant sa civilité et les références de sa pièce d'identité.
Venir également également avec la pièce d'identité originale du patient.

AQUALEG

On me pose souvent la question concernant le droit de demander ou pas un supplément.
D'après ce que j'ai compris il est interdit de demander un supplément pour un élément de la LPPR mais pas lorsque cela concerne quelque chose qui n'est pas sur cette liste comme c'est le cas pour Aqualeg.
J'aimerais avoir confirmation sur ce point est-ce que tu pourrais me renseigner sur cette question?
N'hésite pas à m'appeler sur mon portable.


REPONSE

C'était bien la question que nous avons posé en CPN à propos de la possibilité de facturer des DM en sus de la LPPR pris en charge directement par le patient et dans la mesure où ils ne modifient pas les caractéristiques fonctionnelles de l'appareillage.
Nous avions cité les rev êtements anatomo-mimétiques.
Le docteur Poiteau avait dit que cela serait traité ultérieurement...
Lors de l'AFA-AMPAN un orthoprothésiste conseil avait indiqué les modalités pour qu'une acceptation fonctionne :
figurer dans l'ordonnance qui la motive étayé si possible par une photo et distingué dans le devis entre ce qui est prix en charge à 100% de ce qui devra être réglé par le patient ce dernier ayant signé un bon pour accord.
Enfin le CEPS avait répondu en juin 2002 à Philippe Henry au sujet des rev êtements silicones que ceux-ci doivent être facturés comme accessoires et non comme suppléments.

Accord et rtractation CPAM

Nous avons obtenu un accord pour du grand appareillage pour un gros montant (5600 euros).
Nous avons réalisé l'appareillage et donc facturé la caisse suivant accord.
Quelque temps après cette m ême caisse se rétracte et revient sur son accord initial en le modifiant partiellement (2000 euros environ accordés)
Cette procédure est elle légale s'il vous plaît ?
La caisse nous réclame le remboursement de l'indus trop perçu.
Quels sont les textes légaux au sujet de la délivrance de ces accords leurs modifications éventuelles possibles légales (?)
Nous attendons votre réponse vos remarques vos conseils.
C'est la Convention nationale de tiers payant que nous avons signé en décembre 2011 qui règle ces fonctionnements.
Ainsi l'article 14 paragraphe 2 stipule que : " le professionnel est autorisé à réaliser l'appareillage en l'absence de réponse de l'organisme de prise en charge au-delà d'un délai de 15 jours francs suivant la réception de la demande d'entente préalable que l'intervention de la consultation médicale d'appareillage soit requise ou non ".
C'est ensuite l'article 21 intitulé du refus de prise en charge de la prestation qui stipule que :
" dans tous les cas (entente préalable conformité de la feuille de soins...) les organismes de prise en charge sont dans l'obligation de motiver leur décision de refus total ou partiel de prise ne charge des frais d'appareillage et de préciser à l'assuré avec copie au professionnel les délais et voies de recours contre cette décision dans un délai maximal de 15 jours à compter de la date de réception de la demande de prise en charge ".
Par conséquent au delà des 15 jours il n'est pas possible à la Caisse de requalifier le montant d'un appareillage.sur ce point avec le plus grand intérêt.


REPONSE

C'est la Convention nationale de tiers payant que nous avons signé en décembre 2011 qui règle ces fonctionnements.
Ainsi l'article 14 paragraphe 2 stipule que :
" le professionnel est autorisé à réaliser l'appareillage en l'absence de réponse de l'organisme de prise en charge au-delà d'un délai de 15 jours francs suivant la réception de la demande d'entente préalable que l'intervention de la consultation médicale d'appareillage soit requise ou non ".
C'est ensuite l'article 21 intitulé du refus de prise en charge de la prestation qui stipule que :
" dans tous les cas (entente préalable conformité de la feuille de soins...) les organismes de prise en charge sont dans l'obligation de motiver leur décision de refus total ou partiel de prise ne charge des frais d'appareillage et de préciser à l'assuré avec copie au professionnel les délais et voies de recours contre cette décision dans un délai maximal de 15 jours à compter de la date de réception de la demande de prise en charge ".
Par conséquent au delà des 15 jours il n'est pas possible à la Caisse de requalifier le montant d'un appareillage.

PIEDS A RESTITUTION D'ENERGIE

- Qu'est ce que l'on peut inclure dans les projets de vie qui permettent d'attribuer un pied classe III ?
- La plupart des prescriptions des enfants émane de chirurgiens orthopédistes.
Cela risque de poser une impasse dans les prescriptions car il n'y a pas beaucoup de MPR qui s'occupent d'enfants.
Comment faire ?


REPONSE

Les projets de vie sont définis par Classe de pied en t ête des énoncés.
Pour le Classe III voir page 12 : le médecin doit préciser les activités envisagées par le patient tant au niveau professionnel que personnel.
Le " poids " de l'activité pro est toujours un élément déterminant.
Pour le médecin prescripteur vous pouvez jouer sur l'autre arr êté du 18 janvier 2012 qui étend le champ de nos médecins prescripteurs mais sans garantie de succès vis-à-vis de cette identification spécifique.

Prise en charge GA

Nous avons une interrogation par rapport aux personnes à qui nous faisons des orthèses ou des corsets sièges et qui sont en EPHAD.
Ces appareils doivent-ils être pris en charge par les établissements ?
A ce jour nous envoyons les demandes aux caisses.


REPONSE

Le risque d'une prise en charge sur le budget des EPHAD est celui lié à la T2A :
vous risquez de vous voir opposé un refus de paiement. Tentez par conséquent au maximum devis et facturation directs au patient.

Question facturation

Je me permets de venir vers vous au sujet de modalité de facturation.
Je travaille pour le logiciel Orthao auprès de la société Lecante.
Un de nos clients nous affirme qu'une facturation par télétransmission auprès des caisses de sécurité sociale est possible pour des renouvellements de manchons ou encore pour les facturations de révision des C-Leg sans ordonnance.
Il me parait étrange que des facturations pour des références LPP soit possible sans ordonnance de réparation ou de révision ou encore renouvellement ...
Pouvez-vous me confirmer ceci ?


REPONSE

Non à l'exception d'un forfait de réparation (rivet...) les éléments prothétiques que vous citez doivent être prescrit par un médecin qui n'est pas nécessairement un spécialiste.

Equivalence BTS Belgique

Nous avons embauché en septembre un jeune diplômé de l'école d'orthopédie de Belgique (3ans).
Il a fait sa demande d'équivalence en France et pour l'instant il n'a pas de nouvelles.
Je viens de recevoir un stagiaire de cette m ême école qui m'a expliqué que la formation de trois ans regroupait l'orthoprothèse la podo l'orthopédie orthèse et les VHP.
Ensuite il y a deux années de pratique à valider pour obtenir leur numéro INAMI.
Avez -vous des précisions sur l'éventuelle équivalence ?
Est ce qu'elle serait valable pour la formation de trois ans ou pour le 3+2 ?


REPONSE

Le cas s'est présenté récemment et les deux ans de pratique ne sont pas requis pour la reconnaissance en France puisqu'il s'agit d'une contrainte administrative belge qui donne un droit à exercer et à se faire régler et non d'un pré requis académique.

Question LPPR

Je me vois refusé par la caisse des militaires pour la référence RI06ZS601 (changement d'emboîture adaptation et finitions comprises) la prise en charge de la mousse esthétique et du bas esthétique que J'ai refait en plus de l'emboîture sur l'ancienne prothèse.
Mon interprétation est que finitions comprises intègre celles réalisées sur la prothèse.
C'est ce que conteste la Caisse.
Une réponse sous 48 heures est souhaitée.


REPONSE

Dans la référence RI06ZS601 la mousse esthétique et le bas sont compris.

Documents CERFA

Pourriez-vous SVP me transmettre les textes concernant l'utilisation du document de prescription médicale pour grand appareillage nº S3135.
Il me semble et sauf erreur de ma part que ce document devait être utilisé uniquement pour des prescriptions de grands appareillages par des médecins dit spécialiste soit rhumatologue chirurgien orthopédiste voir neurochirurgien médecin de rééducation fonctionnelle.
Or la RAM /RSI demande que toutes les prescriptions médicales d'appareillage m ême en renouvellement soient effectués sur ce document et ce m ême si le médecin est un généraliste.
Je vous remercie de bien vouloir m'apporter des réponses claire avec texte à l' appui pour argumenter ma réponse auprès de cet organisme social.


REPONSE

Pour répondre à votre question vous trouverez ci-joint le dernier arr êté du 31 juillet 2012 concernant les médecins prescripteurs.
Attention il est question de renouvellement donc à l'identique et non de prothèse modifiée.

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